Che cos’è l’Epilessia Mioclonica Giovanile?
L’Epilessia Mioclonica Giovanile (JME) è classificata tra le Epilessie Generalizzate Idiopatiche, cioè tra le epilessie dovute esclusivamente a predisposizione genetica (1). Si manifesta in adolescenti e giovani adulti del tutto normali, con una età di esordio che va dai 10 ai 25 anni. Tutti i pazienti presentano delle scosse miocloniche, che danno il nome alla sindrome, cioè delle scosse rapide in flessione degli arti superiori (2), più raramente anche degli inferiori, soprattutto al mattino al risveglio, favorite dalle perdite di sonno. E’ molto caratteristico presentare le scosse miocloniche al mattino durante il breakfast o quando si è al bagno per lavarsi. Talora le scosse miocloniche possono essere asimmetriche o addirittura essere presenti solo da un lato del corpo (3).
La maggior parte dei pazienti presenta crisi generalizzate tonico-cloniche; anche queste crisi tendono a presentarsi, ma non in modo esclusivo, al mattino al risveglio e sono favorite dalla carenza di sonno o se casualmente il paziente viene svegliato prima di avere terminato il sonno.
Circa un terzo dei pazienti presenta anche delle assenze, in genere più brevi di quelle che si osservano nei pazienti in età infantile (4).
L’iter diagnostico prevede la esecuzione dell’esame EEG, che metterà in evidenza delle brevi scariche di complessi Punta-Onda e Poli-Punta-Onda generalizzati. Talora tali anomalie non vengono riscontrate nell’EEG di routine, ma se si esegue una registrazione notturna è costante il riscontro delle anomalie nelle ore del mattino in prossimità del risveglio. Alcuni pazienti sono anche fotosensibili e presentano scariche epilettiformi alla prova della Stimolazione Luminosa Intermittente.
Quali sono le cause?
Si tratta di una forma “idiopatica”, cioè dovuta a predisposizione genetica e quindi senza apparenti lesioni cerebrali. In circa il 20-30% dei casi vi sono altri componenti della famiglia che hanno presentato manifestazioni di natura epilettica . L’associazione mioclonie e crisi generalizzate tonico-cloniche ad esordio nell’epoca puberale è molto suggestiva e tipica di questa sindrome. Tuttavia il paziente non sempre da importanza alle scosse miocloniche, che spesso non vengono rilevate dai genitori. D’altra parte crisi generalizzate tonico-cloniche possono essere dovute ad altre cause. Per tali motivi è consigliato eseguire indagini neuroradiologiche, in particolare la Risonanza Magnetica, per arrivare ad una diagnosi precisa.
Quali sono i fattori che innescano le crisi?
Come già accennato questa forma di epilessia è molto sensibile alla deprivazione di sonno e le crisi sono concentrate, anche se non in tutti i pazienti, nella prima ora dal risveglio. Questo dato è molto importante soprattutto se teniamo in considerazione il fatto che questa forma di epilessia si manifesta in pazienti in età puberale-adolescenziale, cioè ragazzi che tendono “fisiologicamente” ad andare a letto tardi, che hanno difficoltà ad addormentarsi ed al mattino devono svegliarsi presto per andare a scuola, all’università, al lavoro. Bisogna perciò raccomandare ai pazienti, di dormire un sufficiente numero di ore, tenendo presente che un adolescente dovrebbe dormire almeno 8-9 ore per notte. Oltre ad evitare la carenza di sonno, i pazienti dovrebbero prendersi un adeguato periodo di tempo al mattino tra il risveglio e la effettuazione di attività potenzialmente pericolose, come guidare l’auto o la motocicletta, o praticare sport pericolosi.
In alcuni pazienti le crisi possono essere scatenate dalle stimolazioni luminose intermittenti, quali le luci delle discoteche o in auto se si passa in viali alberati con effetto di alternanza luce-ombra. Un tempo vi erano molti rischi se ci si avvicinava allo schermo televisivo in quanto gli apparecchi con tubo catodico emanavano una luce intermittente. Gli schermi televisivi moderni sono molto meno pericolosi.
Molti pensano che l’assunzione di alcol favorisca le crisi. In realtà una assunzione di alcol in quantità modica non sembra comportare particolari rischi. La assunzione di alcol in quantità eccessiva può invece facilitare le crisi, soprattutto perché disturba il sonno e quindi contribuisce ad una sua carenza.
E’ una condizione per la vita? Può migliorare o peggiorare?
La maggior parte delle epilessie idiopatiche sono età dipendenti, cioè esordiscono ad una data età ed a una successiva età scompaiono spontaneamente. Questo succede per le forme infantili, che tendono a scomparire con l’arrivo della età puberale, epoca in cui ci sono cambiamenti nella maturazione del nostro cervello molto importanti. La Epilessia Mioclonica Giovanile esordisce invece in età puberale-adolescenziale e persiste in età adulta. Non è possibile stabilire perciò una età precisa di scomparsa delle crisi. Con la terapia si raggiunge un controllo delle crisi secondo le varie casistiche che varia dal 65 al 90% dei casi, soprattutto nei pazienti di sesso maschile (5), (6). Il farmaco più efficace è infatti l’Acido Valproico, che nelle donne può avere importanti effetti avversi.
Sembra che i pazienti più resistenti al trattamento siano quelli che, oltre alle mioclonie ed alle crisi tonico-cloniche generalizzate, presentano anche assenze.
I pazienti, dopo almeno 3 anni liberi da crisi, provano una lenta diminuzione della terapia; in genere solo un terzo riesce ad arrivare a sospendere la terapia, ma la maggior parte presenta una recidiva di crisi. La percentuale dei pazienti che riesce a restare senza terapia farmacologica e libero da crisi è però bassa, non più del 10-20% del totale dei pazienti (7).
E’ importante dare sin dalla prima visita questo tipo di informazione ai pazienti. Ovvero che si tratta di una epilessia che persisterà per molti anni, se non per tutta la vita, ma che, nella maggior parte dei casi, si riesce a controllare le crisi con una terapia farmacologica assunta in modo costante e con un corretto stile di vita. Bisogna anche dare le raccomandazioni circa il rispetto delle ore di sonno. E’ necessario insistere nella comunicazione al paziente che, se vi è il rispetto di tutte queste norme, si otterrà il controllo delle crisi e quindi il paziente non avrà limitazioni nelle sue attività: potrà guidare l’auto, lavorare, sposarsi, avere figli, ecc…
Dire ai pazienti che questa forma di epilessia, come altre forme di epilessia idiopatica, tenderà a scomparire può essere pericoloso. Infatti gli adolescenti hanno difficoltà ad accettare la malattia e soprattutto ad assumere cronicamente i famaci. In questa forma di epilessia una cattiva compliance è infatti molto frequente. Il non rispetto delle regole sul sonno, associato ad una scarsa compliance della terapia, è la causa più frequente di recidiva delle crisi. I pazienti vanno perciò resi responsabili e consapevoli della importanza di una adesione al trattamento farmacologico. Non dobbiamo infatti dimenticare che la malattia esordisce in età puberale-adolescenziale e che questa diagnosi arriva quando il ragazzo si sta affacciando alla vita adulta, cioè ad una vita sempre più autonoma. Ma gli adolescenti hanno una spiccata impulsività e questo può portarli a pensare di non avere bisogno della terapia. La difficoltà ad accettare la terapia, unita alla carenza di sonno, è responsabile della alta incidenza di incidenti nei pazienti con Epilessia Mioclonica Giovanile.
Trattamento della JME; problemi nel genere femminile.
Dai dati della letteratura risulta che il farmaco più efficace è l’Acido Valproico ( VPA). Tutte le casistiche pubblicate in letteratura riportano una netta superiorità di questo farmaco rispetto agli altri antiepilettici, quali il Levetiracetam, la Lamotrigina, il Topiramato, il Perampanel, soprattutto nei confronti delle crisi generalizzate tonico-cloniche e di eventuali assenze. Anche nei confronti della fotosensibilità il VPA è il farmaco più efficace. Nel caso di resistenza al VPA o di intolleranza a questo farmaco, è possibile utilizzare il Clonazepam per le mioclonie ed il Fenobarbital per le crisi generalizzare tonico-cloniche.
Il VPA è in genere ben sopportato dai pazienti di genere maschile nei quali, come unico effetto avverso importante. può indurre aumento dell’appetito e di conseguenza aumento di peso.
Un discorso a parte merita il trattamento della JME nelle pazienti di genere femminile. E’ stato dimostrato, infatti, che la assunzione del VPA in gravidanza comporta un rischio elevato per il nascituro. Secondo alcune casistiche, circa il 30% dei bambini nati da donne con epilessia, che assumevano il VPA in gravidanza, hanno presentato deficit dello sviluppo psicomotorio. Sono stati descritti anche bambini con Disordine da Iperattività e Deficit di Attenzione (ADHD) e bambini con Disordine dello Spettro Autistico ( ASD). Per tali motivi è raccomandato di non usare il VPA nelle donne in età fertile. Le pazienti con JME all’esordio vengono perciò trattate con farmaci diversi dal VPA e quelle già in trattamento con VPA sono state invitate a shiftare verso altri farmaci antiepilettici. Come già esposto in precedenza, il VPA è però il farmaco con maggiori probabilità di successo nel controllo delle crisi, per cui la condizione di seizure-free viene raggiunta nelle pazienti di sesso femminile in una percentuale nettamente inferiore rispetto a quella che si ottiene nei pazienti di sesso maschile. Inoltre i farmaci alternativi non sono privi di effetti collaterali: in particolare il Levetiracetam ed il Topiramato possono provocare irritabilità e disturbi comportamentali; il loro rischio teratogeno non è del tutto conosciuto, non esistendo una casistica così ampia come quella relativa al VPA
Il VPA può essere prescritto senza problemi quando non vi è possibilità di avere gravidanze o non c’è volontà di avere gravidanze. Quando invece la paziente potrebbe avere gravidanze e c’è la nozione che gli altri farmaci non hanno una sufficiente efficacia, o provocano effetti collaterali inaccettabili, si può utilizzare il VPA a basse dosi, intorno ai 10mg/kg, possibilmente in associazione con un altro antiepilettico. Vi è infatti la nozione che il VPA alla dose di 500 – 700 mg/die non provoca un reale aumento di rischi per il feto. Il medico curante dovrà pertanto informare compiutamente la paziente circa i rischi ed i benefici della assunzione del VPA in gravidanza e con lei decidere la soluzione migliore per il singolo caso.
Un approccio terapeutico simile può essere preso in considerazione se il VPA provoca un aumento di peso; questo evento avverso è difficilmente accettato dalle adolescenti. Anche in questi casi si può ricorrere agli altri antiepilettici, ma in caso di insuccesso o di eccessivi eventi avversi, si può usare il VPA a basse dosi
Profilo Neuropsicologico.
Per valutare il profilo psicologico dei pazienti con JME dobbiamo tenere conto del particolare periodo della vita in cui esordisce la malattia. Questa forma di epilessia si manifesta infatti nel momento dello sviluppo puberale ed adolescenziale, una fase di sviluppo che comporta modifiche sostanziali, sia sul piano fisico, che mentale. Siamo nel periodo in cui i ragazzi iniziano a diventare sempre più autonomi ed a staccarsi dai genitori. La malattia, che comporta l’assunzione di una terapia cronica e limitazioni nelle attività quotidiane, impone al ragazzo delle regole difficili da accettare e lo riporta sotto il controllo dei genitori. Questi elementi possono giustificare il riscontro nelle varie casistiche di una maggiore incidenza di ansia e di abbassamento del tono dell’umore, rispetto ai controlli di pari età.
Già fisiologicamente nel periodo adolescenziale i ragazzi hanno una spiccata impulsività e scarsa autocritica; queste caratteristiche, unite alla difficoltà ad accettare di essere malati, fanno sì che nella JME ci sia una cattiva compliance, con tutti i rischi che comporta una non corretta assunzione della terapia (8).
Controversi sono invece i dati relativi al profilo neurocognitivo dei ragazzi con JME. Vari autori segnalano carenze nella attenzione e nelle funzioni esecutive (9). Questl deficit tuttavia non sarebbero legati alla malattia o alla terapia, ma ad un profilo genetico in quanto si riscontrano anche in fratelli non affetti, di pazienti con JME.
Considerati tutti questi dati dobbiamo sottolineare quanto sia importante dare ai pazienti con JME un supporto psicologico che sappia sostenere i ragazzi nella accettazione della malattia, aumentare la loro autostima ed aiutarli nell’ acquisizione delle autonomie possibili. Seguendo i pazienti più giovani è necessario dare un supporto psicologico ai genitori per aiutare anche loro ad accettare la malattia e nello stesso tempo ad impegnarsi affinché il ragazzo faccia la sua crescita e diventi sempre più autonomo, evitando limitazioni ingiustificate.
Riferimenti
[1] Scheffer I, Berkovic S et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 2017; 58(4): 512–521. doi: 10.1111/epi.13709
[2] EpilepsyDiagnosis.org ILAE, 2020, https://www.epilepsydiagnosis.org
[3] Jayalakshmi SS, Srinivasa Rao B, Sailaja S. Focal clinical and electroencephaloghraphic features in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Acta Neurol Scand, 2010: 122: 115 – 123. Doi: 10.1111/j.1600-0404.2009.01270.x
[4] Genton P, Thomas P et al. Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy & Behavior, 2013: 28: S8–S14 Doi: 10.1016/j.yebeh.2012.10.034
[5] Camfield CS, CamfieldPR. Juvenile myoclonic epilepsy: 25 years after seizure onset: A population-based study. Neurology 2009;73:1041–5.
[6] Pietrafusa N, La Neve A et al. Juvenile myoclonic epilepsy: Long-term prognosis and risk factors. Brain & Development 2021: 43: 688–697 Doi:10.1016/j.braindev.2021.02.005
[7] Chowdhury A, Brodie MJ. Pharmacological outcomes in juvenile myoclonic epilepsy: Support for sodium valproate. Epilepsy Research 2016: 119: 62-66 https://doi.org/10.1016/j.eplepsyres.2015.11.012
[8] Shakeshaft A, Panjwani N et al. Trait impulsivity in Juvenile Myoclonic Epilepsy. Ann Clin Transl Neurol 2021 : 8 :138-152. Doi: 10.1002/acn3.51255
[9] Moschetta S, Valente KD. Impulsivity and seizure frequency, but not cognitive deficits, impact social adjustment in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 2013: 54 :866-70.
doi: 10.1111/epi.12116.
