Jakie zastosowanie ma rezonans magnetyczny (MR) w stwardnieniu rozsianym (SM)?
Rezonans magnetyczny (MR, ang. magnetic resonance) jest badaniem obrazowym ciała (w przypadku SM dotyczy mózgu i rdzenia kręgowego), w którym wykorzystuje się silne pole magnetyczne i fale o częstotliwości radiowej bez promieniowania jonizującego. Badanie trwa od 30 do 60 minut i pozwala uzyskać tysiące obrazów mózgu. W trakcie badania pacjentowi może zostać dożylnie podany gadolinowy środek kontrastowy w celu lepszego zobrazowania zmian.
Rezonans magnetyczny umożliwia wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie leczenia, a także jest używany do monitorowania postępu SM obejmującego ocenę liczby nowych zmian pojawiających się od momentu ustalenia rozpoznania.
Ponadto niektóre dane odczytywane ze skanów MR we wczesnej fazie choroby mogą być traktowane jak markery rokownicze. Liczba, objętość i rozmieszczenie zmian potencjalnie pomagają przewidzieć odległy wynik SM.
Jak badanie rezonansu magnetycznego pomaga w diagnostyce SM?
Dotychczas nie opracowano badania pozwalającego jednoznacznie rozpoznać stwardnienie rozsiane. U pacjentów z typowymi objawami SM neurolog może zalecić wykonanie badania MR ośrodkowego układu nerwowego (mózgu z/bez rdzenia kręgowego).
Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie objawów, oceny klinicznej i serii badań diagnostycznych, które pozwalają wykluczyć inne stany medyczne (badania krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, MR ośrodkowego układu nerwowego).
MR jest najlepszym badaniem obrazowym stosowanym do wykrywania zmian demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów z SM. Badanie to jest nie tylko niezbędne w procesie diagnostycznym, ale także wykorzystuje się je jako marker rokowniczy we wczesnej fazie choroby.
Ważne jest, aby pamiętać, że liczba zmian na skanie MR nie zawsze odzwierciedla nasilenie objawów choroby.
Typowe zmiany w badaniu obrazowym przemawiające za rozpoznaniem SM obejmują małe lub jajowate ogniska zlokalizowane w istocie białej, ciele modzelowatym, okolicy podnamiotowej (pień mózgu i móżdżek) i w rdzeniu kręgowym. Należy jednak pamiętać, że podobne zmiany na skanach MR mogą występować w innych chorobach istoty białej mózgu, jak zaburzenia naczyniowe, autoimmunologiczne, migrena, a także w chorobach przebiegających z niespecyficznymi zmianami w badaniach obrazowych.
Zgodnie z ostatnimi zaleceniami wczesne badanie MR rdzenia kręgowego jest przydatne w diagnostyce SM. U pacjentów z SM często obserwuje się zmiany w rdzeniu kręgowym, a ich obecność jest przydatna i traktowana jako narzędzie rokownicze[1].
Zastosowanie rezonansu magnetycznego do monitorowania przebiegu choroby
Neurolog może zalecić wykonywanie dodatkowych badań MR mózgu w określonych odstępach czasu w celu monitorowania aktywności i postępu choroby. Częstotliwość i rodzaj monitorowania są ustalane indywidualnie (w zależności od rodzaju SM, aktywności choroby, leczenia). W tym przypadku należy porównać postępowanie stosowane w różnych badaniach lub ośrodkach.
Jeśli to możliwe, kontrolne skany MR należy wykonywać na tym samym aparacie, ponieważ ułatwia to radiologowi i neurologowi porównanie z poprzednim badaniem.
Z drugiej strony badanie MR pomaga przewidzieć odpowiedź pacjenta na leczenie i ocenić skuteczność terapii immunomodulujących i (lub) immunosupresyjnych stosowanych w SM.
Zgodnie z ostatnim konsensusem badanie MR rdzenia kręgowego nie jest zalecane w rutynowej kontroli pacjenta[1]. Nie zaleca się również rutynowego stosowania gadolinowych środków kontrastowych. Europejska Agencja Leków zaleca używanie kontrastu gadolinowego tylko w niezbędnych przypadkach i w najniższej możliwej dawce[1].
Badanie MR nie jest potrzebne do rozpoznania rzutu choroby, który powinien być stwierdzany raczej na podstawie objawów klinicznych prezentowanych przez pacjenta.
Czym są zmian aktywne w badaniu rezonansu magnetycznego?
Zmianami aktywnymi nazywamy nowe zmiany pojawiające się w tkance, która na poprzednim badaniu MR była prawidłowa oraz ogniska wzmacniające się po podaniu kontrastu.
Wzmocnienie obserwowane w przypadku zapalnych zmian demielinizacyjnych jest odwracalne i w większości przypadków ustępuje w ciągu <4 tygodni[2].
Proces ten stanowi zapalną składową choroby.
Aktywne zmiany nie zawsze oznaczają rzut choroby, ale świadczą o tym, że nie jest ona w pełni kontrolowana.
Co to jest liczba zmian?
Pojęcie to obejmuje liczbę i objętość ognisk choroby. Tradycyjna ocena opiera się na weryfikacji badania przez radiologa. Istnieją jednak metody automatycznej analizy skanów MR zapewniające szybszą ocenę. Liczba zmian jest trudna do określenia w przypadku zlewających się (tj. nakładających się na siebie) ognisk choroby.
Niektórzy badacze proponują zliczanie zmian w następujący sposób: przedziały 0–20, 20–50, 50–100, >100 zmian i zlewające się ogniska. Na skanach z małą liczbą zmian (do 20) ogniska są oceniane pojedynczo; kiedy ognisk jest więcej, podaje się przybliżoną liczbę w przedziałach[3].
Diagnostyka SM opiera się na wykazaniu cech rozsiania zmian w przestrzeni (DIS, ang. dissemination of lesions in space) i w czasie (DIT, ang. dissemination of lesions in time) (kryteria McDonalda)[4].
Rozsianie w czasie definiuje się jako uszkodzenie (nowa zmiana na skanie MR lub rzut kliniczny) występujące w różnym czasie w trakcie trwania choroby.
Rozsianie w przestrzeni jest definiowane jako rozwój zmian w różnych lokalizacjach w ośrodkowym układzie nerwowym.
Czym są „czarne dziury” stwierdzane w badaniu rezonansu magnetycznego?
„Czarne dziury” stanowią ciemne obszary widoczne na skanach MR.
Są to zmiany przewlekłe stanowiące obszary nieodwracalnego uszkodzenia tkanki.
Co to jest zanik mózgu?
U chorych na SM może występować utrata objętości mózgu nazywana zanikiem.
W starzejącym się mózgu również obserwuje się fizjologiczną utratę pewnej puli komórek nerwowych, jednak cały proces przebiega powoli. Zanik mózgu związany z chorobą jest szybszy (przedwczesne starzenie się mózgu).
W SM może być widoczny w najwcześniejszej fazie choroby, postępuje szybciej niż u zdrowych dorosłych i potencjalnie stanowi czynnik predykcyjny obserwowanej w przyszłości niesprawności. Proces ten stanowi neurodegeneracyjną składową choroby.
Co to jest radiologicznie izolowany zespół (RIS)?
Radiologicznie izolowany zespół (RIS, ang. radiologically isolated syndrome) obejmuje wykrycie nieprawidłowych zmian w mózgu podobnie jak u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, którym nie towarzyszą typowe objawy neurologiczne. RIS często rozpoznaje się w trakcie diagnostyki wykonywanej z powodu innych niezwiązanych z chorobą stanów medycznych, jak migrenowe bóle głowy czy też uraz.
Stwierdzenie RIS niekoniecznie oznacza, że u pacjenta zostanie rozpoznane stwardnienie rozsiane.
U tych osób będą wykonywane rutynowe badania kontrolne, które pozwolą ocenić ewentualny postęp zmian w kierunku SM.
Bibliografia:
- 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. The LAcet Neurology, 20(8), 653-670. Wattjes, MP, Ciccarelli, O, Reich, DS et al. Doi: 10.1016/S14-74-4422(21)00095-8
- Recommendations for using and interpreting magnetic resonance imaging in multiple sclerosis. A Rovira, M Tintore, J.C. Alvarez-Cermeño, G Izquierdo and J.M Prieto. Neurologia. 2010; 25(4):248-265
- Recommendations for the coordination of Neurology and Neuroradiology Deparments in the management of patients with multipla sclerosis. S. Llufriu, E. Agüera, L. Costa-Frossard, et al., Neurologia, https://doi.org/10.1016/j.nrl.2021.01.012
- Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald criteria. Polman CH, Reingold SC, Banwell B et al. Ann Neurol. 2011 Feb; 69(2): 292-302. Doi: 10.1002/ana.22366
